Médecine : sur la « capacité vitale » des Noirs

Il y a quelques semaines, j’ai participé à une discussion avec plusieurs collègues médecins, à propos d’un patient originaire d’un pays d’Afrique de l’Ouest, atteint d’une maladie rare. Alors que nous regardions les résultats de ses examens fonctionnels respiratoires, un de nos collègues plus expérimenté m’a demandé si nous avions fait les corrections pour les « normes africaines ».

En effet, encore récemment, il était établi dans la littérature médicale internationale que les personnes provenant de cette zone géographique avaient une fonction respiratoire diminuée de 10 à 15 % par rapport aux Européens et Nord-Américains blancs (appelés « Caucasiens »), conduisant à appliquer une correction de +10 à 15 % sur les volumes pulmonaires des patients d’Afrique subsaharienne.

Rationalité médicale… ou assurantielle

L’origine de ces normes remonte au XIXe siècle. Au Royaume-Uni, le médecin John Hutchinson invente un « spiromètre » pour réaliser des expérimentations sur la respiration. Il forge le concept de « capacité vitale »[1] pour décrire la fonction pulmonaire, dénomination peut-être inspirée par le vitalisme[2], doctrine en vogue à cette époque, mais aussi par le contexte économique. En effet, John Hutchinson devient, dès 1836, un médecin de la Compagnie Britannique d’Assurance Vie ; il semble que la majeure partie de ses revenus provienne de son travail auprès de cette compagnie, et sa dernière publication connue s’intitule : « Le spiromètre, le stéthoscope et l’échelle d’équilibre : utilisation dans la discrimination des maladies thoraciques et utilité dans les bureaux d’assurance ; avec remarques sur la sélection des vies pour les compagnies d’assurance vie ».

À cette époque, on cherche à la fois à rationaliser les forces de production, du fait de la transformation de l’économie liée à la révolution industrielle, mais également à guider les pratiques d’assurance vie, pour augmenter les profits, dans un contexte d’expansion rapide (le nombre d’assureurs au Royaume Uni passe de 10 en 1800, à 180 en 1850, pour 150 millions de livres). Cette invention et son utilisation s’inscrivent dans ce contexte et vont connaître un succès notable[3]. Bien que ses motivations soient difficilement dissociables de son activité professionnelle, son invention sera tout de même utilisée en médecine : en s’aidant du spiromètre, Hutchinson publie en 1846 des résultats montrant qu’en cas de phtisie pulmonaire (tuberculose), les malades perdent 16 % de capacité vitale.

Vingt ans plus tard, aux États-Unis, en pleine Guerre Civile, Benjamin Apthorp Gould, éminent astronome de Boston, est mandaté par la Commission Sanitaire des États-Unis (organisme visant à superviser les efforts de secours et améliorer les conditions d’hygiène dans l’armée Unioniste), pour diriger les enquêtes sanitaires et leurs publications. Il publie les résultats en 1869, dans un rapport de 613 pages[4] où sont décrites les caractéristiques physiques et cliniques, ainsi que la capacité vitale d’un échantillon de 21 752 soldats, marins, étudiants et prisonniers. Gould écrit que la capacité pulmonaire de la population dite « noire » est de 6 à 12 % inférieure par rapport à celle des « blancs », et que celle des « mulâtres » est de 0,023 % inférieure par rapport aux « noirs ». Il ne commente pas ces résultats, laissant les chiffres parler d’eux-mêmes. Or, outre l’importance accordée à la différence, pourtant minime, entre noirs et mulâtres, et qui trahit une inquiétude grandissante face au mélange des races, on peut souligner que les conditions de vie des soldats noirs ne sont pas évoquées, ce qui empêche d’établir une comparaison avec celles des soldats blancs – alors même qu’à cette époque, l’immense majorité des personnes noires de son étude sont nées et ont vécu en esclavage.

Anthropométrie et biais racistes

Malgré de nombreux biais dans la publication de Gould, et malgré des études cliniques menées par des chirurgiens de guerre sur le terrain, mettant en cause ses observations, ses résultats sont abondamment repris : d’abord par Charles Darwin, en 1871, dans son ouvrage La Filiation de l’homme et la sélection liée au sexe, où il écrit que « les races diffèrent en termes de texture des cheveux, de proportion relative des parties du corps, de capacité vitale, de capacité de la boîte crânienne et des circonvolutions du cerveau ». Ensuite par Frederick L. Hoffman, statisticien de formation, qui publie en 1892, « Statistiques vitales du Noir », alors qu’il travaille pour la Compagnie d’Assurance-vie de Virginie.

L’argumentation d’Hoffman est la suivante : les Noirs étaient physiquement supérieurs au temps de l’esclavage, car vivant dans des conditions artificielles, protégés des « luttes pour l’existence ». Depuis les années 1860, la mortalité des Noirs a augmenté du fait de leur « tendance » à la migration vers les villes, leur sensibilité à la tuberculose, leur capacité vitale inférieure et au « mélange des races ». Selon lui, la race Noire est vouée à l’extinction.

Dans son chapitre, « Anthropométrie », Hoffman décrit les « caractéristiques essentielles » qu’il considère comme clés pour estimer la longévité, l’utilisation sociale, et l’efficacité économique des races : poids, ampliation de la cage thoracique, capacité vitale et fréquence respiratoire. En 1917, devant l’Association des Cliniques de Tuberculose, il déclare : « On parle beaucoup de la pauvreté et de son lien à la maladie, mais mes propres investigations sur les conditions sous-jacentes responsables d’une fréquence démesurée de tuberculose, en rapport avec la race, sont tout à fait convaincantes sur le fait que la base fondamentale est l’hérédité, plutôt que les conditions économiques ».

Cette publication attire l’attention de John F. Dryden, président de la Compagnie d’Assurance Préventive Américaine, qui cesse l’attribution d’assurance professionnelle (pour le risque industriel) aux Noirs en 1881, puis, lorsque cette pratique est déclarée illégale, leur facture des prix plus élevés qu’aux Blancs. Hoffman est ensuite recruté dans cette entreprise, pour laquelle il travaillera pendant près de 30 ans.

D’une « science » au service des profits et des préjugés

Arrêtons-nous ici un instant. L’invention et l’utilisation du spiromètre ont ouvert à de nouvelles connaissances sur l’état physiologique des êtres humains et donc de nouvelles possibilités. Il semble qu’il y ait eu à cette époque une confluence entre la production de ces nouvelles données scientifiques, vues comme plus « objectives » et comme « novatrices », une nécessité économique, à savoir ici : fabriquer des critères d’attribution permettant de gérer les assurances vie pour sécuriser les profits, et une hiérarchie sociale bien implantée.

L’utilisation du spiromètre, ou plutôt l’instrumentalisation des résultats qu’il permet d’obtenir, a permis de justifier des idées préexistantes, et d’asseoir « scientifiquement » l’infériorité physiologique des Afro Américains ex-esclaves, des femmes, le risque de détérioration de la race lié au « mélange des races » etc… On a donc assisté à la mise en place d’une technique, d’un dispositif de stratification et de gestion des populations, dont l’implantation dans la pensée et la pratique collective a été d’autant plus forte qu’il y a eu convergence entre des intérêts économiques et des données « scientifiques » (bien que fort biaisées), et ce d’autant plus que leur production avait un lien fort avec ces mêmes intérêts économiques, ainsi qu’une conception qu’on dirait aujourd’hui raciste et patriarcale de la société.

Si l’on comprend mieux à présent ce qui a amené à l’interprétation de cette « différence physiologique raciale » et à son inscription scientifique, situées dans un contexte historique bien précis, comment se fait-il que cette situation ait perduré jusqu’à nos jours et quels chemins a-t-elle empruntés ?

Pour apporter quelques éléments de réponse, on peut citer plusieurs articles de la littérature internationale. Le premier, publié dans le Journal international d’épidémiologie en 1974, intitulé « Différences ethniques dans la fonction respiratoire : évidence pour des différences de proportion » : dans cet article les auteurs retrouvent une différence de capacité vitale de 13,2 % inférieure chez les travailleurs noirs par rapport aux blancs. Aucune mention n’est faite des conditions de vie socio-économiques, si ce n’est pour dire que leur influence est négligeable[5]. Chose intéressante, cet article s’appuie sur une étude de 1960, publiée en Afrique du Sud, qui rapporte des « différences de taille de la cage thoracique » entre Blancs et Rhodésiens[6]. Or dans la conclusion de cet article, on peut lire : « Aucun facteur permettant aux observateurs de différencier les deux différents groupes raciaux selon la taille des poumons n’a été retrouvé ».

Ainsi, la certitude d’une différence de capacité vitale liée à la race, reprise sans cesse dans les publications scientifiques, n’est nullement le fait d’une différence anthropométrique évidente et prouvée (c’est-à-dire une différence de dimensions physiques des parties du corps entre Blancs et Noirs, issue de la génétique). Dans une revue de la littérature récente, la part de cette différence attribuée aux différences anthropométriques varie entre 3% et 31,3%, tandis que la part attribuée aux facteurs socio-économiques varie entre 2,2% et 41,9% .

L’article de 1974, persistant à « retrouver » une infériorité de 13,2% dans la capacité vitale des Noirs, est repris dans les avant-dernières recommandations pour l’interprétation des examens fonctionnels respiratoires par la Société Respiratoire Européenne, publiées en 1993, et dont l’utilisation a eu cours au moins jusqu’en 2012, avec une transition progressive vers les recommandations GLI[8]. On peut lire au chapitre « Autres groupes ethniques et autres facteurs » : « La taille des poumons par rapport à celle du corps varie avec l’âge. Elle varie également en fonction du groupe ethnique. Une part de cette variabilité est due aux différences ethniques de taille du tronc par rapport à la taille corporelle totale. Ce facteur donne une partie de l’explication du fait que les noirs ont des plus petits poumons avec des valeurs abaissées de Volume Expiratoire Maximal Seconde et Capacité Vitale Forcée. »

Persistance du legs d’une pseudo-science raciste

On observe donc la persistance dans la pratique médicale actuelle de cette distinction entre Noirs et Blancs, dont les fondements racistes, et solidement adossés à des intérêts économiques privés, se sont établis sur les 200 dernières années. Elle semble s’être maintenue du fait de plusieurs éléments, qui peuvent se décliner en une liste non exhaustive : un enseignement médical bien établi, transmis sans être interrogé dans les universités de médecine du monde entier ; des publications scientifiques nombreuses, principalement produites par des pays occidentaux ayant pratiqué colonisation, ségrégation ou apartheid ; une organisation raciste de l’ordre social qui perdure, et qui, parce qu’elle est structurelle, est bien difficile à remettre en cause… La tendance à réduire l’enseignement aux corps médicaux et paramédicaux exclusivement à la technique (en tout cas en France), sans ouverture sur d’autres champs, n’aide pas à amorcer la réflexion dans ce domaine.

Cependant, une littérature solide, de plus en plus reconnue et médiatisée, a vu le jour depuis les années 1990-2000, aux États-Unis principalement, contribuant à la remise en question de ces normes raciales. Ces recherches ont eu moins d’écho en France, sans doute du fait des différences sociologiques et historiques entre les deux pays, en termes de population, de l’absence d’équivalent des études afro américaines et de l’importance donnée aux discriminations ethniques ou encore de l’interdiction, en France, de faire des études avec catégories raciales (si je ne peux étudier le problème, y a-t-il un problème ?).

Prise en compte des facteurs socio-économiques

Depuis peu, plusieurs sociétés savantes recommandent l’arrêt de l’utilisation des corrections selon la race, parmi lesquelles l’American Thoracic Society (depuis avril 2023)[9]. Il est aujourd’hui attesté que de nombreux facteurs interviennent dans la croissance et la maturation de la fonction respiratoire, y compris à des âges très précoces de la vie, jusqu’aux conditions médicales et environnementales de la vie intra-utérine. Les facteurs socio-économiques semblent peser bien plus que la génétique.

Cela pose un certain nombre de questions, qui découlent de ces catégories raciales, auxquelles on se trouve confronté en consultation. Comment pouvoir définir qui est « noir », et qui doit « bénéficier » d’une correction de ses capacités respiratoires à la hausse ? Doit-on faire pareil pour des personnes venant du Mali, de Madagascar ou d’Afrique du Sud ? Qu’ont-ils en commun ?

A la question : « Avez-vous des origines d’un autre pays, notamment d’Afrique Subsaharienne ? », question non systématique, mais bel et bien motivée par la couleur de peau de la personne que l’on a en face de soi, la réponse est souvent « Je suis français.e, moi. ». On voit bien à quel point cela ne peut être défini clairement, et à quel point cela repose sur un délit de faciès. Pratique problématique s’il en est, même si d’aucuns argumenteront, sans connaître l’origine réelle de ces normes, qu’il s’agit de donner un résultat médical juste.

Invisibilisation des pathologies

Or, du point de vue du soin, si les différences observées dans les capacités respiratoires entre les « Caucasiens » et les « Noirs Africains » sont réelles, mais ne sont pas liées à la génétique, n’avons-nous pas « sous-pathologisé » une partie de la population ? En remontant les résultats des examens respiratoires de 10 à 15 %, on passe possiblement sous silence les atteintes respiratoires de personnes potentiellement malades de leurs conditions de vie, même si celles-ci n’entraînent pas de symptômes évidents.

Pour illustrer cette problématique, on peut évoquer l’exemple du Saturnisme[10] en France[11]. Lorsque l’on s’est aperçu de la toxicité du plomb sur la santé des enfants, minorée par les industriels de la peinture au plomb et certains médecins, le taux de plomb dans le sang considéré comme toxique a été réévalué à la baisse, de 600-800µg/L à 50µg/L, faisant passer le nombre de cas de saturnisme infantile de quelques centaines à presque 90 000. Actuellement, on recommande l’hospitalisation pour des taux de plomb >250 µg/L (risque de complications graves), mais les dégâts causés aux enfants exposés (baisse significative du QI) s’observent à des niveaux de plomb sanguin beaucoup plus faibles (<100 μg/L). Ce qui signifie que la norme choisie détermine à partir de quand on est malade ou pas. Et ce choix implique des déterminants scientifiques, expérimentaux, mais également sociaux, hiérarchiques, historiques, etc…

En fin de compte, il n’existe aucune étude sur les capacités respiratoires de personnes non malades, dans un ou plusieurs pays d’Afrique subsaharienne, avec des explorations respiratoires complètes, y compris dans la construction des nouvelles normes de 2012.

Quand la raison économique abolit les corps

On peut également évoquer la tuberculose, maladie qui touche en moyenne 11 millions de personnes par an dans le monde. Actuellement, on estime à 175 millions de personnes le nombre de personnes vivantes ayant survécu à une tuberculose. Pourtant, et pour les mêmes raisons, c’est-à-dire le coût financier et l’accès à des examens complexes pour des populations pauvres, il n’existe aucune étude de grande ampleur qui renseigne sur les conséquences respiratoires de la tuberculose (plus de 80% de ces patients vivent dans des pays où le revenu moyen est très faible).

Conceptuellement, c’est comme si ces corps n’existaient pas du point de vue de la médecine. Comme ils sont privés d’existence scientifique, finalement, nous ne savons rien d’eux. Nous avons fait par le passé des hypothèses fondées sur des bases racistes, pour expliquer des différences réelles constatées, sans que la rigueur scientifique s’impose sur l’instrumentalisation politique et économique de ces hypothèses.

Cela ouvre néanmoins plusieurs perspectives : d’une part, abandonner ces normes africaines pour des normes universelles « neutres pour la race », et ramener sur le devant de la scène les questions concernant leurs fondements, leur instrumentalisation et la pertinence des notions qui les accompagnent, et d’autre part, élargir les paramètres permettant de juger des évaluations respiratoires de nos patients, en remettant le paramètre « génétique » à sa juste place, c’est-à-dire un parmi d’autres, et mal connu.

Il s’agit donc d’abandonner une limite fixe, confortable pour le psychisme des médecins et dans leur pratique clinique quotidienne, pour laisser place à de multiples questions, dont les réponses vont reposer sur l’histoire singulière des patients et sur de nouvelles recherches et données scientifiques. Cela va demander un certain nombre d’efforts, du temps, de la curiosité, de la rigueur, une certaine profondeur de champ, et probablement des discussions ouvertes, en équipe. Démarche qui, dans le contexte actuel, apparaît à la fois désirable, nécessaire, et subversive.

[1]  En réalité, ce concept a déjà été formulé par Julius Jeffreys en 1843, et de la même manière, d’autre prototypes de spiromètres ont vu le jour antérieurement (Kentish en 1814, Thackrah en 1831 et Maddock en 1844). Mais c’est Hutchinson qui restera dans la mémoire collective l’inventeur de l’outil et du concept. Cf John Hutchinson. “On the capacity of the Lungs, and on the Respiratory Functions, with a View of Establishing a Precise and Easy Method of Detecting Disease by the Spirometer”. Medico-Chirurgical Translations, 1846, 29, 137-252

[2] « Doctrine d’après laquelle il existe en chaque être vivant un « principe vital », distinct à la fois de l’âme pensante et des propriétés physico-chimiques du corps, gouvernant les phénomènes de la vie » (définition du philosophe André Lalande).

[3] Par ailleurs, Hutchinson a quasiment exclu les femmes de ses recherches, en n’ayant jamais publié les données de ses mesures faites sur 36 femmes. Il affirma pourtant que « la capacité vitale des femmes est bien moindre que celle des hommes », contribuant à renforcer la différenciation biologique des genres.

[4] Gould BA. Investigations in the Military and Anthropological Statistics of American Soldiers. New York, Hurd and Houghton, 1869

[5] Rossiter CE, Weill H. “Ethnic Differences in Lung Function: evidence for proportional differences”. Int J Epidemiol 1974;3(1):55–61

[6] Ancienne dénomination d’une région au sud de l’Afrique, colonisée par les anglais, qui prit le nom de Zimbabwe lors de son indépendance en 1980.

[7] Holland R, Bowerman C, Stanojevic S. « The Contribution of Anthropometry and Socioeconomic Status to Racial Differences in Measures of Lung Function: A Systematic Review ». Chest. 2022 Sep;162(3):635-646.

[8] Ces recommandations Global Lung Initiative, contenaient sous leurs formes initiales, plusieurs équations de normes en fonction de l’ethnie : « Caucasiens », « Afro-américains », « Asie du Sud Est », « Asie du Nord Est » et rapidement après un groupe « Autres » [10].

[9] Bhakta NR, Bime C, Kaminsky DA, et al. : Race and Ethnicity in Pulmonary Function Test Interpretation: An Official American Thoracic Society Statement. Am J Respir Crit Care Med 2023;207(8):978–95.

[10] Le saturnisme est une intoxication par le plomb. Elle est dangereuse pour la santé car le plomb a des effets toxiques sur l’organisme, même à faible dose. Le plomb est toxique pour le système nerveux, la moëlle osseuse et les reins. Le saturnisme est mesuré par la plombémie (ou taux de plomb dans le sang).

[11] Fassin D. Les Mondes de la santé publique, Seuil, 2021